生活習慣病療養計画書 - ひろさわ内科駅前クリニック

生活習慣病療養計画書

（初回継続）

発行日:

患者氏名: 様

【主病】糖尿病高血圧症脂質異常症

1. 検査数値・基本データ

※血液検査の詳細な結果については、別紙（検査報告書）をご参照ください。

2. 達成目標（重点目標を合意）

3. 指導項目（該当するものにチェック）

塩分制限（1日6g未満）適正体重の維持・腹八分目脂質・甘味の過剰摂取制限有酸素運動（週3回以上、1回30分程度）節酒・禁煙の継続家庭での血圧測定・記録

その他：